心腔内超声指导WatchmanFLX植入:ICELAA研究易铁慈研究背景:左心耳封堵术(LAAC)传统上多依赖于经食道超声心动(TEE),往往需要全身麻醉,痛苦较大。目前,心内超声心动(ICE)越来越多地用于指导左心耳封堵术。研究目的:本研究的目的是研究的ICE引导指导采用WatchmanFLX装置行LAAC的有效性和安全性。方法:ICELAA(ICanSeeLeftAtrialAppendage)研究是一项前瞻性、多中心研究。入选条件为CHA2DS2-VASc评分≥2且具备LAAC临床适应症的心房颤动患者。在LAAC术前7天内通过心脏CT(或3DTEE,若CT不可用)评估毗邻组织解剖结构、预测封堵器尺寸并排除左心耳血栓。术中将ICE送入左心房进行观测与指导。主要结果是45天时经食管超声心动图显示残余漏>5mm的发生率。(A)ICE引导房间隔穿刺;(B)将硬导丝插入左上肺静脉(LUPV),心内超声心动图导管沿导线进入左心房。(C)LUPV视图中左心耳(LAA)的心内超声心动图图像。(D)心内超声心动图导管尖端靠近LUPV口,WatchmanFLX输送鞘插入LUPV。(E)将输送鞘推进左心耳。(F)选择性左心耳造影。(G,H、I、J)释放的WatchmanFLX封堵器。(K)彩色多普勒用于评估封堵效果。(L)测量植入装置直径(28mm),以评估封堵器的压缩比(28mm/35mm;20%)。在装置释放之前,必须满足PASS(位置、锚固、尺寸、密封)原则。结果:共有100名患者入选。平均年龄为76±8岁,CHA2DS2-VASc评分为4.0±1.5,HAS-BLED评分为2.5±0.9。研究的主要终点显示,显著的残余漏(>5mm)的发生率为0%;45天时经食管超声心动图评估显示所有患者均有效实现了左心耳封堵。所有患者均应用WatchmanFLX装置完成,手术成功率为100%。ICE成功完成了指导器械释放标准所需的评估,包括器械压缩比(19.2%±7.1%;建议范围:10%-30%)。没有患者在手术过程中需转换为TEE引导下LAAO,平均手术时间及透视时间分别为50.5分钟及17.8分钟。手术并发症为4例入路部位出血。在手术或45天随访期间,无卒中、短暂性脑缺血发作、全身栓塞、心包积液、装置栓塞或装置相关血栓。结论:ICE可用于指导应用WatchmanFLX完成LAAC,手术成功率高,LAAC有效率高,手术并发症少。。点评:LAAC已成为心房颤动患者预防中风的常用措施,尤其是对于不适合长期口服抗凝药物的患者。传统LAAC手术方案中,为了指导手术操作、策略,保证手术效果,最常用的超声成像技术是TEE,包括关于LAAC的几乎所有关键试验都使用了TEE来指导。然而在大多数中心,这需要全身麻醉和气管插管,明显增加了手术的复杂性和对患者状态及手术团队的要求,也一定程度增加了手术风险。术中ICE成像已成为TEE的替代方案,其优点是能够对清醒和合作的患者使用局部麻醉。本研究为ICE用于指导LAAC手术的价值提供了客观的证据。同时,研究人员将45天随访结果与PINNACLEFLX试验(使用TEE指导WATCHMANFLX封堵器植入的试验)进行了比较。总体而言两者相似,两种成像策略在患者死亡率、卒中、全身栓塞、大出血、心包积液或器械血栓形成方面无差异。为了指导LAAC手术,ICE的超声探头首选置于左心房内,该位置可提供左心耳、相邻解剖结构、装置输送系统、封堵器的清晰影像。ICE的相关风险主要包括静脉穿刺的风险和房间隔穿刺的风险。本研究中,出现了4例穿刺部位血肿。在我们中心,通过在穿刺较大直径入路时普及超声引导,可明显减少局部血肿、动静脉瘘等并发症发生风险。此外,本研究中,100例的患者并无心包积液等房间隔穿刺相关的并发症增加,提示ICE引导并不会明显增加房间隔穿刺相关风险。同时,应用ICE本身可指导房间隔穿刺的过程。总之,和其他众多的心脏介入操作(如卵圆孔未闭封堵等)一样,ICE可替代TEE为左心耳封堵的操作提供有效的评估和指导信息,减少全身麻醉,一定程度上简化手术过程,是一种可供选择的方案。(本文已同步在北京大学第一医院心内科微信公众号“北一心语发表”)
背景经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的手术成功率和临床结果越来越好,但由于缺乏统一的植入与围手术管理方案,主动脉残留反流(AR)和新的永久起搏器植入(PPI)仍常有发生。目的OptimizePRO研究评估对接受EvolutPRO/PRO+(Medtronic)瓣膜植入的患者,使用“优化”的TAVR管理流程和cuspoverlaptechnique (COT)技术对瓣膜和手术结果的影响。方法OptimizePRO研究是一项非随机、前瞻性上市后研究,入选症状性重度主动脉狭窄、且基础没有植入起搏器的患者。研究在美国、加拿大、欧洲、中东和澳大利亚进行。各研究中心遵循标准化的TAVR管理途径,包括早期出院和传导损伤管理流程,并经股动脉入路按照COT技术进行瓣膜植入。结果分析纳入了400例来自美国和加拿大的患者。平均年龄为78.7±6.6岁,STS评分为3.0±2.4%。住院时间中位数为1天。出院时没有中度或重度AR。30天时,全因死亡率或中风发生率为3.8%,全因死亡率为0.8%,致残性中风为0.7%,再次入院10.1%,心血管再住院率为6.1%。总体的新PPI植入率为9.8%,而遵照4步COT技术的患者的PPI植入率为5.8%。在多变量模型中,右束分传导阻滞和植入过深与PPI风险增加相关,而使用COT技术降低了30天的PPI风险。结论使用标准化TAVR管理路径和COT技术带来了良好的临床结果,没有中度或重度AR,30天PPI率降低,对不同中心和术者有助于保证手术效果和实现更早出院。(优化PRO;NCT04091048)点评:经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的出现为瓣膜病提供了微创质量的方案,极大的减轻了瓣膜治疗的损伤,开启了瓣膜病介入治疗的新时代。然而,TAVR仍是一项存在创伤、合并症较多、需要多学科协作协作的操作。人们不断在探索如何更高效、安全的完成TAVR手术。OptimizePRO(优化经导管主动脉瓣置换后市场研究)是第一项前瞻性研究,旨在收集术前和术后TAVR管理路径对瓣膜性能和手术结果的临床证据。研究一方面采用了“优化的”围术期管理路径,包括经股动脉入路、高度推荐应用Lunderquist双弯超硬导丝、无传导异常情况下即时撤除临时起搏器、术后优先选择急性期后护理病房而不是CCU,4-6小时内开始活动等。同时,术中操作推荐按照COT技术指导瓣膜定位。按照患者术后传导障碍分层为:1)没有新的心电图变化的患者提前出院;或2)具有预先存在的或新的传导异常的管理路径。对有持续心电图变化但不符合PPI标准的患者出院时佩戴30天事件监测器。研究显示,通过优化的围术期管理、优化的手术策略可以实现住院事件、手术效果、PPI植入率的改善。总之,TAVR作为微创解决主动脉瓣病变的手术策略,随着技术的发展与成熟,逐步将形成成熟、优化的手术策略与围术期管理策略,实现手术的稳定、可靠、高效完成。
治疗前 患者为70岁女性,间断胸痛5年多,最近症状加重,走几百米就会胸痛不适。既往自诉没有明确的其他病史,也不吸烟。但是弟弟,得过心肌梗死,妹妹因为胸痛在一个月前接受了冠状动脉介入治疗 治疗中 患者入院之后查血脂高,低密度脂蛋白胆固醇5.17mmol/L。结合患者典型的劳力性胸痛症状,有血脂高、家族史,考虑冠心病,建议冠脉造影。冠脉造影如上面图片所示,前降支近段完全闭塞,回旋支近段重度狭窄,右冠中度重度狭窄。 患者和家属商量之后,在微创介入和外科搭桥两种方案中选择了介入治疗。 对于完全闭塞病变,介入治疗是有一定难度的。这个病变通过双侧造影显示闭塞段不长,但是存在扭曲,有钙化。微导管辅助下 Pilot50导丝反复尝试,没法突破近端纤维帽。Gaia2导丝进入闭塞段,但是遇到阻力,调整之后进到了远端的分支内,反复调整,由于角度大没法进入主支。用Gaia3导丝平行,精准调整角度方向,顺利进入主支。通过IVUS确认,导丝全程在血管真腔内通过闭塞病变。后续后续通过逐步球囊扩张,血管管腔获得满意。考虑到患者血管存在大的分支,支架植入可能会丢失大的分支血管,给予患者药物球囊(DEB)治疗。 本次手术由于闭塞血管处理比较顺利,所以同时也给他处理了回旋支近段的病变,扩张效果满意,同样给予药物球囊处理,避免影响前降支。 计划择期再处理右冠状动脉病变。 治疗后 治疗后14天 患者再次入院对右冠状动脉进行了处理。 治疗后即刻 前降支、回旋支管腔满意,血流通畅!三支血管病变的任务完成了2/3! 温馨提示:对于有高脂血症、家族史等危险因素的患者,应该尽早开始控制危险因素!并且要警惕胸痛等心肌缺血的信号,及早评估,早期处理!尽量不要给自己和医生出“难题”!如果真遇到慢性完全闭塞病变、钙化、分叉等“难题”,也不要太紧张,找专业的团队规范处理!
眼睛里的秘密文学家都说,眼睛是人类心灵的窗口。而我们医生要说眼睛也是心脏的窗口。不知道大家有意无意中就没有注意到,有些人的眼睛中会有下图所示的白色圆环,这就是角膜环。 角膜环属于角膜变性疾病的一种,通常见于老年人,年龄越大越常见。一般双眼发病,表现为周边角膜白色环状变性,是一种具有遗传倾向的退行性改变。 然而,也有证据显示,角膜环可能提示动脉粥样硬化的可能。角膜环的发病机制目前认为主要是由于角膜周边部基质内的类脂质沉着导致,因此角膜环的发生可能与脂质代谢紊乱有关,或是高脂蛋白血症(尤其是低密度脂蛋白)或血清胆固醇增高相关。而这些问题都提示升高的心脑血管疾病(也就是我们常说的冠心病、心肌梗死、脑缺血、中风等问题)风险。 因此,虽然角膜环本身没有任何症状,也不用特殊治疗,但是如果存在这种表现,一定要重视自己血脂代谢的情况和心血管系统的健康状态,积极就诊和接受适当的治疗。
眼睑上的秘密上图所示的眼睑上的黄色皮疹大家见过吗?知道它背后其实是在提示什么吗?或者说存在这样表现的人应该注意什么吗? 这样的表现的医学术语叫做“睑黄瘤”,是黄瘤中最常见的类型。睑黄瘤最常见于血脂异常的人群,约半数的睑黄瘤患者存在血脂异常。尤其是早发的睑黄瘤(如10岁前即出现)可能与家族性高胆固醇血症相关,这部分患者血脂可能会极度升高,且不易控制。而血脂高是心血管系统发生动脉粥样硬化最重要的危险因素之一,因此睑黄瘤其实预示着冠心病的可能性明显增加。 也有研究显示,即使血脂不高,睑黄瘤患者发生缺血性心脏病、心肌梗死的风险也明显增加,并且早期死亡风险增加(独立于传统心血管疾病因素:包括血浆胆固醇和三酰甘油的浓度)。因此,存在睑黄瘤的患者,应该积极就诊,明确血脂水平和心血管系统的情况,及早干预并预防心血管发生严重事件。 此外,除了眼睑之外,黄瘤其实还可以见于其他很多部位,包括肌腱(腱黄瘤)等,也都预示着血脂异常,同样存在动脉粥样硬化的风险增加。 当然,睑黄瘤还可能与其他一些情况相关,包括原发性胆汁性胆管炎(一种肝脏胆管疾病)等。因此,虽然黄瘤本身一般并不会带来严重后果,但无论如何,眼睑上存在这样表现的患者,应该积极到医院就诊,抓出背后隐藏的“真凶”,并且及早干预。
耳朵上的秘密先大家看这样一个病例。45岁男性,有糖尿病病史,平时间断胸闷。我院大夫看见患者双侧耳垂上存在皱褶,给他做了冠脉cta,发现多发血管病变。进一步冠状动脉造影提示右冠状动脉闭塞。 为什么耳垂上的皱褶会引起医生的重视呢?实际上医学上早就对这样一种体征有很多的报道和研究。早在1973年,著名的医学杂志NEJM就发表了这样的病例,之后医学界就开展了更多的研究。医学上的专门名称叫做Frank征。下图是国外医学杂志发表的类似的经典病人。 现有的研究表明,双侧耳垂的斜向皱褶与心血管疾病密切相关。除了冠心病之外,包括脑血管疾病也可能和他有关系。因此,存在双侧耳垂皱褶的人,需要高度警惕有没有心脑血管疾病。大家赶紧看看自己身边的人亲戚朋友有没有类似的表现吧。
阿司匹林该怎么吃?阿司匹林价廉物美,有大量的证据显示服用阿司匹林对防治心脑血管疾病有重要的作用,是在冠心病、脑梗死治疗中十分重要的一种基本药物。 但是关于什么时间服用较好的问题,例如“饭前吃还是饭后吃?早晨吃还是晚上吃”许多患者都有疑问,而不同来源的说法往往众说纷纭,答案不尽相同,不免让人混乱。其实,阿司匹林的服用方法有比较明确的科学推荐。 这要从阿司匹林最常见的不良反应:消化道刺激说起。为了减少阿司匹林对胃肠道的刺激,目前临床常用的阿司匹林是肠溶性的,就是为了让阿司匹林不要在胃部溶解吸收,减少胃部刺激。因此,我们希望肠溶的阿司匹林尽快通过胃部进入肠道,之后再溶解。这时,空腹服用阿司匹林有利于药物快速通过胃部,最大限度减少胃部刺激。 此外,心血管、脑血管疾病在晨起时段都是发病高峰。晨起空腹尽早服用阿司匹林也有利于减少这个时间段的发病。 但是,如果是非肠溶的普通阿司匹林,空腹服用则更容易刺激胃肠道,应该在饭后服用。 总结上面的特点:如果我们选择了肠溶的阿司匹林,那么在晚间、空腹服用应该是最好的选择。但是别忘记,坚持服药比选择服药的时间更重要的。
降压药不能随便吃,一旦吃了就断不了? 降压药不是成瘾性药物,没有依赖,因此,不存在开始使用药物后就不能停药的问题。 然而,高血压是个慢性疾病,终身性疾病,目前没有根治性治疗办法,需要长期用药控制。因此,一旦停药,血压会重新升高。因此,不是药物会带来依赖性,而是高血压本身依赖药物治疗。 有的病人会担心长期用药的副反应,总是希望能停药,甚至不经医生判断自行停药。殊不知,选好了降压药物、降血压控制平稳,带来的好处(保护心脏、肾脏、眼睛、血管,减少心梗、脑梗、脑出血等)远比药物可能带来的害处要多!而贸然停药引起的血压波动、血压再次升高所可能带来的风险更是不能忽视。 当然,早期无家族史的高血压,通过改善生活方式,血压能够恢复正常,也可以不用药。这时候应该根据血压情况,有专科医生判断是否能够停药。除此之外,应该坚持用药治疗。